CHIRURGIA ROBOTICA Mini-Invasiva

COSA E'

L’intervento di prostatectomia radicale robotica consiste nell’asportazione completa della prostata per via laparoscopica, con l’impiego del sistema robotico DaVinci®. La tecnica robotica consente di operare con un ingrandimento visivo di circa 20 volte e con una visione a 3 dimensioni, consentendo di eseguire l’intervento con una accuratezza significativamente superiore a quello della chirurgia a cielo aperto o della chirurgia laparoscopica classica.

La prostatectomia laparoscopica robot assistita (RALP) in virtù dei suoi risultati sta sostituendosi alla prostatectomia radicale retropubica (RRP) come approccio “gold standard” nel trattamento del carcinoma prostatico localizzato.
È necessario comunque sottolineare che i risultati oncologici e funzionali non dipendono esclusivamente dalla macchina, e che l’esperienza e l’abilità del medico rappresentano il fattore fondamentale.

L’approccio terapeutico alle patologie dell’apparato urinario negli ultimi anni è completamente cambiato: la chirurgia laparoscopica e robotica è ormai entrata di fatto nella pratica clinica ordinaria.
La chirurgia laparoscopica e robotica sono meno traumatiche e più precise rispetto alla chirurgia tradizionale. Evitano le grandi incisioni in quanto fanno uso di sottili strumenti chirurgici che vengono inseriti all’interno dell’addome attraverso piccoli fori. Il robot, ovviamente, non ha autonomia decisionale o di movimenti: non può sostituire il chirurgo, ma può esaltarne l’abilità manuale e perfezionarne i movimenti.

 

 

COME FUNZIONA

Il chirurgo, seduto ad una consolle, manovra gli strumenti guardando in un visore tridimensionale ad alta definizione. Tra chirurgo e paziente è interposto il robot che traduce i movimenti della mano umana inviati dalle manopole della consolle chirurgica. Gli strumenti chirurgici robotici non fanno altro che riprodurre fedelmente i movimenti del polso, della mano e delle dita del chirurgo.

La visione delle strutture anatomiche, che, oltre ad essere ingrandita, è ad alta definizione e tridimensionale: un chirurgo che vede meglio, opera meglio.

Il terminale di controllo del robot ha il compito di filtrare i movimenti delle mani eliminandone il tremore naturale, che anche i chirurghi più efficienti hanno. Inoltre, grazie a particolari articolazioni meccaniche, i gradi di movimento della parte terminale di questi strumenti robotici sono superiori a quelli della mano umana o dei classici strumenti laparoscopici. Questo permette manovre più delicate, più accurate e meno traumatiche.

Il sistema computerizzato trasmette istantaneamente il movimento delle mani alle braccia robotiche alle quali vengono fissati vari strumenti chirurgici sofisticati quali pinze, forbici e dissettori.


CHIRURGIA ROBOTICA PER PROSTATECTOMIA

L'intervento di prostatectomia radicale ha una durata variabile da 2 a 3 ore a seconda del tipo di intervento pianificato, durante le quali la prostata viene rimossa completamente insieme alle vescicole seminali. Successivamente è possibile eseguire l'asportazione dei linfonodi pelvici bilateralmente, quando necessario da un punto di vista clinico/oncologico. La vescica viene quindi ricollegata all'uretra in modo tale da ripristinare una continuità delle vie urinarie. Il paziente esce dalla sala operatoria con un catetere vescicale ed un drenaggio che verranno rimossi nei giorni successivi all'intervento.

VANTAGGI DELLA ROBOTICA
L'impiego del Robot da Vinci® per la prostatectomia radicale garantisce tutti i vantaggi della chirurgia mini-invasiva (ridotti sanguinamenti, migliori risultati estetici e tutti i vantaggi nel postoperatorio quali ridotto dolore, ridotto tempo di degenza e più rapida ripresa delle attività quotidiane normalmente svolte). Rispetto alla chirurgia laparoscopica tradizionale, il Robot da Vinci® consente una visione tridimensionale magnificata (aumentata fino a 10 volte rispetto alla normale visione del nostro occhio), con un'immagine ferma a garantire la possibilità di eseguire manovre più delicate e complesse.
Infine, il Robot da Vinci® permette, quando possibile, una maggior tutela delle strutture che circondano la prostata, tra cui lo sfintere dell'uretra, deputata alla continenza e i fasci vascolo-nervosi: questo si traduce in migliori risultati funzionali in termini di rapidità di ripresa della continenza urinaria e della potenza sessuale.
La prostatectomia laparoscopica robot assistita (RALP) in virtù dei suoi risultati sta sostituendosi alla prostatectomia radicale retropubica (RRP) come approccio “gold standard” nel trattamento del carcinoma prostatico localizzato.


CHIRURGIA ROBOTICA E ONCOLOGIA

La robotica è diventata lo standard per la terapia chirurgica di questo tipo di tumore.  Eppure è sempre la bravura del chirurgo a fare la differenza, non la tecnologia che si usa. Se un chirurgo non ha l’abilità manuale per utilizzare il robot, non sarà certo il robot a renderlo più capace.
È necessario comunque sottolineare che i risultati oncologici e funzionali non dipendono esclusivamente dalla macchina, e che l’esperienza e l’abilità del medico rappresentano il fattore fondamentale.
L’intervento di prostatectomia radicale richiede livelli di precisione chirurgica elevatissimi, sia di demolizione che di ricostruzione, in un campo operatorio ristretto e di difficile accesso. In casi selezionati, quando le condizioni anatomiche e l’estensione del tumore lo permettono, si può tentare di risparmiare i cosiddetti nervi erigenti. Con l’avvento della laparoscopia ed, oggi, della robotica, le tecniche chirurgiche di risparmio dei nervi hanno ricevuto nuovo impulso e sono state modificate in maniera tale da dare più garanzie per salvaguardare la funzione sessuale.

Dopo l’intervento effettuato con l’assistenza del robot, tutte le maggiori casistiche internazionali riportano però un significativo miglioramento nella velocità con cui si riacquista il controllo della continenza urinaria.

RISULTATI ONCOLOGICI
• Il tasso di margini chirurgici positivi (PSMs) e di recidiva biochimica (BCR) post prostatectomia robotica è sovrapponibile ai risultati della prostatectomia open
• Con la procedura robotica è inoltre fattibile una linfadenectomia estesa senza incrementare significativamente il tasso di complicanze; la RALP è quindi utilizzabile anche in pazienti con carcinomi della prostata ad alto rischio


RISULTATI FUNZIONALI

Si evidenzia un significativo vantaggio dell’approccio robotico rispetto a quello laparotomico e laparoscopico in termini di recupero della continenza a 12 mesi dalla chirurgia.
Anche in termini di recupero della potenza sessuale, la RALP offre un significativo vantaggio rispetto la chirurgia tradizionale ad 1 anno post intervento.
Età alla chirurgia, attività sessuale prechirurgia e caratteristiche della chirurgia nerve sparing rappresentano i principali fattori di rischio per lo sviluppo di deficit erettile.


DOPO LA DIMISSIONE
• Continenza urinaria
alla rimozione del catetere vescicale, è normale osservare delle perdite involontarie di urina. Un pò come un rubinetto che fa fatica a chiudere.
Sono temporanee nel 97% dei casi.
All’inizio è conveniente indossare dei pannolini che consentano di non bagnare gli indumenti.
Dopo 3 mesi, circa il 60% dei pazienti è continente e dopo 6 mesi circa il 90% dei pazienti è continente.
La tecnica nota come punto di Rocco ha contribuito a ridurre il tempo di recupero della continenza urinaria.
Si può accelerare il recupero della continenza con esercizi di fisioterapia mirati.
In caso di incontinenza definitiva (3% dei casi) è possibile ricorrere a piccoli interventi correttivi che hanno un elevata percentuale di successo.
• Attività sessuale
La ripresa dell’attività sessuale è legata a molti fattori. Nei pazienti in cui si sia proceduto a risparmiare i nervi dell’erezione, la probabilità di recupero può essere oltre il 70% in pazienti di età inferiore ai 65 anni con erezione pre operatoria efficace.
È importante distinguere alcune delle componenti che sono coinvolte nell’attività sessuale per capire in che modo l’intervento può influenzarle.
Libido: è il desiderio sessuale. Il paziente che viene sottoposto ad intervento di prostatectomia robotica conserva la libido. È possibile che l’incontinenza temporanea post operatoria e il disagio correlato all’intervento provochino una temporanea attenuazione della libido che nel complesso viene comunque mantenuta.
L’erezione: la capacità di raggiungere e mantenere l’indurimento del pene allo scopo di ottenere la penetrazione. L’intervento di prostatectomia robotica può provocare delle lesioni a livello dei nervi che sono responsabili dell’erezione. Il pene, quindi, nonostante l’eccitazione sessuale può rimanere parzialmente o completamente flaccido.
L’approccio robotico può danneggiare l’erezione in misura minore rispetto all’approccio tradizionale, consentendo di allontanare delicatamente i nervi dell’erezione dalla prostata e quindi non danneggiandoli.
Il tempo di recupero dell’erezione varia molto ed è legato a molti fattori. La possibilità di recupero dell’erezione avviene solitamente entro 18 mesi dall’intervento.
L’orgasmo: la sensazione di piacere conseguente alla stimolazione sessuale: nonostante la possibile
Assenza di erezione l’orgasmo può essere comunque raggiunto in seguito stimolazione sessuale
L’ejaculazione: l’ejaculazione, cioè la fuoriuscita di liquido seminale durante l’orgasmo non avviene più. Questo perché la produzione di parte di questo liquido avviene ad opera della prostata che è stata rimossa e perché le vie seminali vengono interrotte con l’intervento



IL DR. DE DOMINICIS MAURO

Il Dr. Mauro De Dominicis, è Dirigente medico di I° Livello dell’Unità Operativa di Urologia del Cristo Re di Roma. Dopo aver raggiunto la fama di uno dei maggiori esperti Nazionali e Internazionali sulle tecniche endoscopiche retrograde e percutanee, attualmente il principale settore della sua attività è l’urologia oncologica.

In particolare, negli ultimi anni, si è specializzato nella chirurgia mini-invasiva laparoscopica e robotica dei tumori del rene, della vescica e della prostata.

Appartiene alla generazione di urologi che ha avuto la possibilità di cimentarsi con tutte le tecniche di prostatectomia radicale, da quella tradizionale “a cielo aperto”, a quella laparoscopica, sino alla robotica. Questa esperienza permette di affermare, che, nelle mani del Dr. De Dominicis, la prostatectomia radicale robotica è superiore.


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